2024年8月19日,消化内科门诊来了一位特殊的患者。老人己经90岁了,自述在昨天中午进食糕点后,不能再进食任何东西,包括液体食物如纯奶等。在我们医院耳鼻喉科做了喉镜检查,也没有发现病变,寻问病史,得知老人没有牙齿,近五年一直是流质饮食,近期的饮食和以前一样,没有进食特别的饮食。
虽然病史没有提供有效的线索,但食管梗阻是肯定的,并且可能就在食管入口处,否则也不会昨天还能吃东西,今天连奶都喝不下去了。并且观察到病人表情痛苦,因此不排除老人在不知道的情况下吞服了异物,或者是食管入口的病变引起了食管狭窄,从而导致食管梗阻,在向病人详细解释病情以后,就把病人收住院了。
住院后CT扫描见食管入口水平见不规则高密度异物影,周围管壁不完整,可见游离气体影,考虑食管穿孔,化验血常规白细胞17.59x10^9/L,中性粒细胞14.56x10^9,占82.8%,结合影像学和血常规结果,综合考虑目前诊断:1.食管上段异物;2.食管穿孔并感染。
由于病人年龄太大,且病情复杂危重,经医院多学科会诊讨论(胸外科、麻醉科、放射科、消化内科),考虑食管异物密度与骨头一致呈高密度,周围管壁不完整,但病史不清,异物的种类不明确,异物何时进入食管并导致梗阻、穿孔、感染也不知道,就决定在全麻气管插管下,给病人行食管异物内镜下取出术,必要时进行经内镜胃肠置管术,通过鼻饲解决病人的进食问题。
全麻插管后进镜,在距门齿14cm食管入口处见到异物横亘于食管,用取异物的网蓝和异物钳分次取出白色质硬的异物,逐步暴露异物后直接取出异物,看到又是该死的枣核。
在枣核上附有非常坚硬的不明性质的白色物,枣核取出后食管后壁可见涌出大量白色浑浊的脓液,反复抽吸直至脓液不再流出为止,在胃镜直视引导下放入胃管后退镜,完成手术。
术后常规给以抗感染、补液、鼻饲、支持等治疗,三天后复查血常规即恢复正常,CT可见异物己经取出和置入的胃管,一周后复查胃镜见穿孔处己经闭合,拨出胃管后,病人恢复经口进食,目前已经康复出院。
回思这例病人,病史不清、异物不明、合并穿孔感染,加之90岁高龄,但术前CT扫描大致明确了病情,经多学科会诊,在全麻气管插管下顺利取出异物,当时没有封闭瘘口,让其能通畅引流,置入胃管,通过鼻饲改善营养状态,同时积极的抗感染及支持治疗,终于让病人转危为安,值得总结。