又是枣核惹得祸，无痛内镜解痛苦

       2024年8月19日，消化内科门诊来了一位特殊的患者。老人己经90岁了，自述在昨天中午进食糕点后，不能再进食任何东西，包括液体食物如纯奶等。在我们医院耳鼻喉科做了喉镜检查，也没有发现病变，寻问病史，得知老人没有牙齿，近五年一直是流质饮食，近期的饮食和以前一样，没有进食特别的饮食。

       虽然病史没有提供有效的线索，但食管梗阻是肯定的，并且可能就在食管入口处，否则也不会昨天还能吃东西，今天连奶都喝不下去了。并且观察到病人表情痛苦，因此不排除老人在不知道的情况下吞服了异物，或者是食管入口的病变引起了食管狭窄，从而导致食管梗阻，在向病人详细解释病情以后，就把病人收住院了。

      住院后CT扫描见食管入口水平见不规则高密度异物影，周围管壁不完整，可见游离气体影，考虑食管穿孔，化验血常规白细胞17.59x10^9/L，中性粒细胞14.56x10^9，占82.8%，结合影像学和血常规结果，综合考虑目前诊断:1.食管上段异物；2.食管穿孔并感染。

       由于病人年龄太大，且病情复杂危重，经医院多学科会诊讨论（胸外科、麻醉科、放射科、消化内科），考虑食管异物密度与骨头一致呈高密度，周围管壁不完整，但病史不清，异物的种类不明确，异物何时进入食管并导致梗阻、穿孔、感染也不知道，就决定在全麻气管插管下，给病人行食管异物内镜下取出术，必要时进行经内镜胃肠置管术，通过鼻饲解决病人的进食问题。

       全麻插管后进镜，在距门齿14cm食管入口处见到异物横亘于食管，用取异物的网蓝和异物钳分次取出白色质硬的异物，逐步暴露异物后直接取出异物，看到又是该死的枣核。

在枣核上附有非常坚硬的不明性质的白色物，枣核取出后食管后壁可见涌出大量白色浑浊的脓液，反复抽吸直至脓液不再流出为止，在胃镜直视引导下放入胃管后退镜，完成手术。

       术后常规给以抗感染、补液、鼻饲、支持等治疗，三天后复查血常规即恢复正常，CT可见异物己经取出和置入的胃管，一周后复查胃镜见穿孔处己经闭合，拨出胃管后，病人恢复经口进食，目前已经康复出院。

       回思这例病人，病史不清、异物不明、合并穿孔感染，加之90岁高龄，但术前CT扫描大致明确了病情，经多学科会诊，在全麻气管插管下顺利取出异物，当时没有封闭瘘口，让其能通畅引流，置入胃管，通过鼻饲改善营养状态，同时积极的抗感染及支持治疗，终于让病人转危为安，值得总结。